Cabinet d'Orthodontie Docteur Narimane BOUAZZA Orthodontiste

2, rue Rimbaud - 1er étage - 31240 SAINT JEAN

Tél. : 05 34 25 95 15

Questionnaire médical

Champ requis

QUESTIONNAIRE ADMINISTRATIF

Nom du patient
Prénom
Date de naissance
Sexe
Adresse postale
Code postal
Ville
Numéro de téléphone - portable
Numéro de téléphone Fixe
Adresse mail
Si différent du patient, veuillez compléter les informations suivantes
Nom et prénom de l’assuré
Numéro de téléphone portable
Numéro de sécurité sociale de l’assuré
Adresse de la caisse d’assurance maladie
Nom de la mutuelle
Adresse mutuelle
Etes-vous bénéficiaire de la CMU ou des ACS ?
Avez-vous fait une demande de CMU ?
Type de contrat de la mutuelle ACS
Adresse de la mère (si différente
Téléphone
mail
Adresse du père (si différente)
Téléphone
mail
Situation familiale (marié, divorcé, garde alternée)
Nom du dentiste traitant
Adresse
Numéro
Le patient a-t-il déjà eu un traitement orthodontique
Si oui, nom du praticien
Nombre de semestre(s) utilisé(s)
Comment avez-vous connu notre cabinet ?

QUESTIONNAIRE MEDICAL

La connaissance précise du passé médical du patient nous est indispensable pour adapter notre conduite thérapeutique, aussi nous remercions de bien vouloir remplir ce document avec précision. Sachez que ce questionnaire est strictement confidentiel.
Age
Poids
Taille
Le patient présente-t-il ou a-t-il présenté : (si oui, merci de cochez et précisez)
Suivi orthophonique
Si oui précisez
Problème psychologique
Si oui précisez
Troubles ORL
Si oui précisez
Pathologies chronique ou affection de longue durée
Si oui précisez
Maladie héréditaire
Si oui précisez
Maladie virale
Si oui précisez
Troubles neurologiques – épilepsie
Si oui précisez
Troubles posturaux
Si oui précisez
Troubles ostéo-articulaires
Si oui précisez
Rhumatisme articulaire aigu
Si oui précisez
Pathologie rénale
Si oui précisez
Pathologie cardiaque
Si oui précisez
Pathologie pulmonaire – asthme
Si oui précisez
Troubles alimentaires
Si oui précisez
Diabète
Si oui précisez
Troubles de la coagulation
Si oui précisez
Troubles de la croissance
Si oui précisez
Troubles hormonaux
Si oui précisez
Allergies ? latex, métaux, médicaments, pollens, autres..
Si oui précisez
Le patient at-il été opéré des :

Date de l’opération :
Le patient a-t-il subi un traumatisme ?
Date et âge du patient lors du traumatisme :
Le patient prend t-il des médicaments ?
Si oui, Lesquels ? Depuis combien de temps ?
Recopiez le code suivant (*) : 207TER



 
Nous attirons votre attention sur l’importance de nous informer de tout nouveau problème médical survenant au cours du traitement.


Champ requis

Important : L'état actuel de la technologie Internet et de sa mise en oeuvre ne permet pas de garantir la confidentialité absolue des messages électroniques.

L'équipe du cabinet

Dr Narimane BOUAZZA

Dr Narimane BOUAZZA

Chirurgien dentiste spécialiste qualifiée en Orthodontie

Docteur en Chirurgie Dentaire
Certificat d’Études Cliniques Spéciales Mention Orthodontie (CECSMO) Toulouse
Inscription à l'Ordre n°313040

Mots Clés

Newsletter du cabinet

Recevez régulièrement la newsletter du Cabinet

En savoir plus
Le site du cabinet dentaire a été réalisé par Webdentiste.fr