Questionnaire Administratif

Nom du patient

Prénom

Date de naissance

Sexe

Féminin

Masculin

Adresse postale

Code postal

Ville

Numéro de téléphone - portable

Adresse mail

Si différent du patient, veuillez compléter les informations suivantes

Nom et prénom de l’assuré

Numéro de téléphone portable

Numéro de sécurité sociale de l’assuré

Code postal de la caisse d’assurance maladie

Nom de la mutuelle

Etes-vous bénéficiaire de la CMU ou des ACS ?

Oui

Non

Avez-vous fait une demande de CMU ?

Oui

Non

Type de contrat de la mutuelle ACS

Oui

Non

Adresse de la mère (si différente

Téléphone

Adresse du père (si différente)

Téléphone

Situation familiale (marié, divorcé, garde alternée)

Le patient a-t-il déjà eu un traitement orthodontique ?

Oui

Non

Si oui, nom du praticien

Nombre de semestre(s) utilisé(s)

Comment avez-vous connu notre cabinet ?

Questionnaire Médical

Nom du dentiste traitant

Si vous avez coché une ou plusieurs cases ci-dessus merci de préciser ici

Le patient as-il été opéré des :

Amygdales

Végétations

Paracentèse

Dents de sagesse

Date de l'opération

Le patient a-t-il subi un traumatisme ?

Facial

Dentaire

Date et âge du patient lors du traumatisme :

Le patient prend t-il des médicaments ?

Oui

Non

Si oui, Lesquels ? Depuis combien de temps ?

QUESTIONNAIRE

QUESTIONNAIRE MEDICAL

Cabinet d'Orthodontie